L’instruction DGOS/FIP1/DSS/1A n° 2026/109 du 6 août 2026 fixe les priorités nationales des contrôles externes de la tarification à l’activité réalisés en 2026 sur les données 2025.
Ces contrôles concernent l’ensemble des établissements de santé, mais restent limités au champ MCO, hors hospitalisation à domicile. Ils portent sur les hospitalisations complètes, certains séjours sans nuitée et les prises en charge en UHCD.
L’administration rappelle que le contrôle T2A vise la régularité et la sincérité de la facturation. Il ne constitue ni un audit général de la qualité du codage ni un contrôle de la pertinence des soins. Les établissements sont principalement ciblés à partir des atypies statistiques repérées dans les bases PMSI et des résultats des campagnes précédentes.
Huit priorités nationales de contrôle
1. Activités ne relevant pas d’une facturation T2A
Les essais cliniques, notamment de phase I, font l’objet d’une attention particulière. L’objectif est de vérifier que les actes ou séjours financés par le promoteur de la recherche ne sont pas indûment facturés à l’Assurance maladie.
2. Activités non prises en charge par l’Assurance maladie
Les contrôles viseront notamment :
- les interventions de confort ou à visée esthétique ;
- les actes non remboursables, tels que certains actes de chirurgie réfractive ;
- les venues de médecine en hospitalisation de jour classées dans des racines en « M » ou en « Z », lorsqu’un acte non pris en charge a été codé sous un code CCAM erroné afin de permettre sa facturation.
3. Diagnostic principal et actes CCAM classants
Une vigilance particulière est annoncée sur :
- les hospitalisations pour diagnostic ou surveillance ;
- les diagnostics principaux conduisant à un GHS mieux valorisé ;
- les actes CCAM classants dont le codage modifie le classement du séjour.
Le diagnostic principal doit être déterminé conformément au guide méthodologique MCO et non en fonction de son effet tarifaire. L’acte CCAM doit correspondre exactement au geste effectivement réalisé et être justifié par le compte rendu opératoire ou interventionnel.
4. Comorbidités et niveaux de sévérité
Les diagnostics associés significatifs ayant valeur de CMA restent une priorité majeure.
Une comorbidité ne peut être retenue comme DAS que si elle constitue un problème de santé distinct, une complication de la morbidité principale ou une complication de son traitement, et si elle a donné lieu à une prise en charge diagnostique ou thérapeutique ou à une majoration réelle de l’effort de soins.
La seule mention d’un diagnostic dans un antécédent, une liste de problèmes ou un courrier médical ne suffit donc pas à justifier son codage comme DAS.
5. Séjours contigus
Les hospitalisations successives d’un même patient, dans la même entité juridique et sur le même FINESS géographique, avec une nouvelle admission le jour même de la sortie, doivent en principe être regroupées en un RSS unique.
Deux RSS distincts ne sont admis que dans le cas exceptionnel où la réadmission est liée à une affection ou à un événement indépendant du premier séjour. Une réadmission pour la même affection, une complication de celle-ci ou une complication de son traitement doit être intégrée au séjour initial.
6. Prestations inter-établissements
Les transferts provisoires de moins de deux jours entre établissements relevant du même champ d’activité constituent, en principe, des prestations inter-établissements.
L’établissement prestataire B doit produire un RSS avec des modes d’entrée et de sortie codés « 0 », mais ne facture pas directement le séjour à l’Assurance maladie : il facture sa prestation à l’établissement demandeur A.
Des exceptions subsistent, notamment pour certaines séances, certaines prises en charge de dialyse et les transferts d’HAD vers le MCO. Les transferts de moins de deux jours entre champs d’activité différents relèvent, quant à eux, des prestations inter-activités, chaque établissement facturant alors sa propre prestation.
7. Actes facturés en hospitalisation de jour
Pour les séjours sans nuitée, les contrôles cibleront particulièrement les actes qui relèvent normalement :
- d’un forfait SE ;
- d’un forfait FFM ;
- d’un forfait FSD ;
- de la facturation des actes dentaires.
Le risque recherché est la facturation injustifiée d’un GHS d’hospitalisation de jour à la place du forfait ou du mode de rémunération normalement applicable.
Pour les séjours médicaux en racines « M » et « Z », le contrôle est cependant limité aux forfaits précités, aux actes dentaires et aux actes non remboursables codés sous un code CCAM ne correspondant pas à l’acte réellement effectué.
8. UHCD et hospitalisations médicales susceptibles d’en relever
Deux catégories sont ciblées :
- les séjours en UHCD sans nuitée ;
- les hospitalisations complètes de médecine susceptibles de relever d’une prise en charge en UHCD.
La distinction entre passage aux urgences, prise en charge en UHCD et hospitalisation conventionnelle devra être étayée par le dossier médical, la chronologie des soins, l’état clinique et les conditions réglementaires de facturation.
Quels impacts pour les DIM ?
Cette instruction doit conduire les DIM à organiser rapidement une revue de risque portant sur les données 2025, si ce n’est déjà fait. Les contrôles devraient prioritairement concerner les situations ayant un effet direct sur la valorisation : modification du GHM, augmentation du niveau de sévérité, facturation d’un GHS à la place d’un forfait ou production de plusieurs séjours au lieu d’un séjour unique.
Les principaux travaux à engager sont les suivants :
- analyser les atypies de codage et de valorisation par rapport aux établissements comparables ;
- revoir les DP de diagnostic, de surveillance et les DP entraînant un gain tarifaire important ;
- contrôler les CMA déterminant les niveaux 2, 3 ou 4, en vérifiant leur justification dans le dossier ;
- rechercher les séjours contigus et documenter les rares situations autorisant deux RSS ;
- identifier les prestations inter-établissements facturées par l’établissement prestataire ;
- contrôler les hospitalisations de jour associées à des actes relevant des forfaits SE, FFM ou FSD ;
- vérifier la concordance entre les actes CCAM, les comptes rendus et les gestes réellement réalisés ;
- comparer les séjours en UHCD sans nuitée avec les hospitalisations médicales courtes issues des urgences ;
- sécuriser le circuit des essais cliniques et des actes non remboursables avec les directions de la recherche et de la facturation.
Les DIM devront également renforcer l’information des équipes médicales, des unités de facturation, des urgences, des services d’hospitalisation de jour et des directions financières. La qualité de la traçabilité médicale demeure déterminante : un codage exact mais insuffisamment documenté peut être remis en cause lors du contrôle.
Une vigilance particulière sur LAMDA
À compter de la réception du courrier de l’ARS annonçant le contrôle, l’établissement ne doit plus transmettre de fichier LAMDA ni émettre de facture rectificative concernant les séjours inclus dans le ciblage.
Le DIM doit donc identifier immédiatement le périmètre contrôlé, suspendre toute correction sur les séjours concernés et conserver une traçabilité des opérations déjà réalisées. Les corrections engagées avant la notification doivent pouvoir être datées et justifiées.
À retenir
L’instruction annonce à moyen terme la reprise des contrôles en HAD et leur extension au SMR. Les DIM intervenant sur ces champs ont donc intérêt à intégrer dès maintenant les mêmes principes de sécurisation du codage, de la facturation et de la traçabilité documentaire.