Catégorie : Financement

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CCAM : suppression du modificateur « C » en imagerie le 1er avril 2020

Décision du 8 janvier 2020 modifiant la décision du 11 mars 2005 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000041478865&dateTexte=&categorieLien=id

Le livre II et III de la liste des actes et prestations adoptée par décision de l’UNCAM du 11 mars 2005 modifiée est ainsi modifié :
1° A la subdivision « 19.03.04 – Autres modificateurs » du livre II, est supprimé le modificateur suivant :«

Code Libellé Valeur
C Réalisation d’une radiographie comparative +49%

» ;
2° Le modificateur C est supprimé pour tous les actes suivants :

Code Libellé
MAQK003 Radiographie de la ceinture scapulaire et/ou de l’épaule selon 1 ou 2 incidences
MAQK001 Radiographie de la ceinture scapulaire et/ou de l’épaule selon 3 ou 4 incidences
MAQK002 Radiographie de la ceinture scapulaire et/ou de l’épaule selon 5 incidences ou plus
MBQK001 Radiographie du bras
MFQK002 Radiographie du coude selon 1 ou 2 incidences
MFQK001 Radiographie du coude selon 3 incidences ou plus
MCQK001 Radiographie de l’avant-bras
MGQK003 Radiographie du poignet selon 1 ou 2 incidences
MGQK001 Radiographie du poignet selon 3 incidences ou plus
MGQK002 Bilan radiographique dynamique du poignet pour entorse non dissociative selon 7 incidences spécifiques
MDQK001 Radiographie de la main ou de doigt
MZQK003 Radiographie de 2 segments du membre supérieur
MZQK004 Radiographie de 3 segments du membre supérieur ou plus
NEQK010 Radiographie de l’articulation coxofémorale selon 1 ou 2 incidences
NEQK035 Radiographie de l’articulation coxofémorale selon 3 incidences
NEQK012 Radiographie de l’articulation coxofémorale selon 4 incidences ou plus
NBQK001 Radiographie de la cuisse
NFQK001 Radiographie unilatérale du genou selon 1 ou 2 incidences
NFQK003 Radiographie du genou selon 3 ou 4 incidences
NFQK004 Radiographie du genou selon 5 incidences ou plus
NCQK001 Radiographie de la jambe
NGQK001 Radiographie de la cheville selon 1 à 3 incidences
NGQK002 Radiographie de la cheville selon 4 incidences ou plus
NDQK001 Radiographie unilatérale du pied selon 1 à 3 incidences
NDQK003 Radiographie du pied selon 4 incidences ou plus
NDQK004 Radiographie du pied selon 4 incidences ou plus, pour étude podométrique
NZQK005 Radiographie de 2 segments du membre inférieur
NZQK006 Radiographie de 3 segments du membre inférieur ou plus

3° A l’article III-2 des dispositions diverses du livre III, la phrase suivante est supprimée :
« Réalisation d’une radiographie comparative ; le code est C. » ;
4° L’annexe 1 « Valeur monétaire et pourcentage des modificateurs » du livre III est modifié comme suit (article III-2) :
La ligne suivante est supprimée :«

C Réalisation d’une radiographie comparative +49%

».
La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République française et prendra effet le 1er avril 2020.

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URGENT : Modalités de recueil des données dans le cadre du financement complémentaire des permissions de sorties des patients adultes hospitalisés en SSR

La DGOS demande aux ARS de déployer une enquête auprès des établissements de santé sur les transports de patients en SSR.

Selon les régions, une première réponse de chaque établissement concerné peut être attendue pour le 9 décembre au soir au plus tard.

 

En effet, des crédits sont prévus en DAF SSR en 3ème circulaire de campagne sanitaire 2019 (C3 2019) puis en 1ère circulaire de campagne sanitaire 2020 (C1 2020) pour les établissements en fonction de leurs déclarations sous FICHSUP transports inter-établissements et du présent recueil.

 

Pour cela, chaque établissement concerné doit remonter le fichier joint pour les transports réalisés sur octobre et novembre dans un premier temps : il s’agit du premier fichier de recueil agrégé de l’ensemble des données de votre établissement sur les permissions des mois d’octobre et de novembre (hors documents d’accompagnement).

Ensuite, ce fichier sera à remplir et à adresser chaque fin de mois.

Dans le détail, l’instruction DGOS/R1/DSS/SD1A/2019/221 du 11 octobre 2019 précise que les établissements de soins de suite et de réadaptation peuvent bénéficier, à compter du 1er octobre 2019, et de façon transitoire jusqu’au 1er mars 2020, d’un financement ad hoc via des crédits AC SSR  : ces crédits viendront doubler les recettes perçues au titre des transports liés à des permissions de sortie de plus de 60 km par rapport à la seule facturation du ST3.

Pour permettre la mise en œuvre de cette mesure, les établissements de soins de suite et de réadaptation tous secteurs confondus sont invités à transmettre aux agences régionales de santé à la fin de chaque mois, un décompte des transports éligibles à ce complément de financement.

Pour ce faire, ils doivent remplir un fichier « Recueil » et y inscrire tous les transports remplissant impérativement les conditions suivantes :

  • Le transport doit correspondre à une permission de sortie d’un patient de 20 ans ou plus et hospitalisé depuis plus de trois semaines
  • Le transport doit avoir fait l’objet de la facturation par l’établissement d’un ST3, postérieure au 30 septembre 2019
  • La distance totale du transport, aller et retour additionnés, doit être supérieure à 60 kilomètres

Pour ces transports, les établissements sont ainsi invités à remplir, pour chaque transport, les données suivantes :

  • le numéro FINESS géographique du site considéré (à choisir dans la base des établissements géographique SSR proposée)
  • le kilométrage total (aller + retour de permission)
  • le code commune de destination du transport du patient (une liste des codes commune INSEE est disponible dans un second onglet pour les aider à remplir ce champ)
  • la date du transport aller et celle du transport retour
  • le reste des champs est alimenté automatiquement pour leur en faciliter la saisie

Ce décompte sera accompagné pour les établissements sous DAF du fichier de remontée d’information FICHSUP et pour les établissements sous OQN du support de facturation du supplément ST3 ;

Les suppléments transports sont directement intégrés sur le bordereau de facturation.

Ces données permettront à l’ARS de valider les recueils établis par les établissements.

Par ailleurs, les établissements de santé sont appelés à conserver leurs documents de facturation ainsi que les preuves de la distance des transports correspondants, dans l’hypothèse d’un contrôle par les services de l’assurance maladie, dès à présent et à l’avenir dans le cadre de la modulation des suppléments en fonction de la distance.

Complément apporté le 27/11/2019 :

Les établissements doivent remplir un fichier Recueil reprenant l’ensemble des transports relatifs à des permissions de sorties dans le champ de l’instruction pour chaque mois à compter du mois d’octobre (accompagné des documents relatifs à la valorisation du ST3) mais selon un calendrier compatible avec le calendrier de production et mise à disposition de l’ARS du FICHSUP Suppléments transport pour les établissements sous DAF. Il n’est donc pas possible de demander aux établissements de produire le fichier Recueil avant la fin du mois suivant le mois sur lequel porte ce recueil.

Ainsi, le recueil portant sur les permissions de sortie du mois d’octobre 2019 devra être transmis aux ARS au plus tard une semaine après la transmission du FICHSUP ST correspondant pour les établissements DAF, soit avant le 8 décembre pour l’ensemble des établissements.

Celui portant sur les permissions de sortie du mois de novembre 2019 devra ensuite être transmis aux ARS avant le 7 janvier et ainsi de suite

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Identification individuelle des dispositifs médicaux

La prise en charge au titre de la liste des produits et prestations (LPP) mentionnée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale (CSS) évolue. Les fabricants et les distributeurs doivent désormais détenir, en vue du remboursement, un code permettant l’identification de leurs produits.

Cette évolution va avoir un impact sur le recueil réalisé chaque mois des produits de la LPP (FICHCOMP). Ainsi, par exemple pour l’ancien code LPP 3100334 (HANCHE, CUPULE BIPOLAIRE MOBILE OU CUPULE FEMORALE UNIPOLAIRE), il existera autant de nouveaux codes LPP que de fabricants :

8115688 HANCHE, CUPULE BIPOLAIRE MOBILE OU CUPULE FEMORALE UNIPOLAIRE,B.BRAUN MEDICAL
8118155 HANCHE, CUPULE BIPOLAIRE MOBILE OU CUPULE FEMORALE UNIPOLAIRE,PROTHEOS OUEST
8120815 HANCHE, CUPULE BIPOLAIRE MOBILE OU CUPULE FEMORALE UNIPOLAIRE,EVOLUTIS
etc…

Le fabricant est responsable de la déclaration et de l’obtention d’un code LPP. Ce code devra être apposé sur le DM pour permettre sa prise en charge et/ou communiqué au distributeur afin de permettre la facturation au patient ou à l’établissement de santé concerné.

Date d’entrée en vigueur de la mesure

En fonction du type de dispositif médical, un code doit être détenu par le fabricant au plus tard selon le calendrier suivant (cf. décret n° 2019-571 du 11 juin 2019) :
- 1er novembre 2019 pour les titres 3 et 5 ;
- 1er décembre 2019 pour les titres 2 et 4 ;
- 1er janvier 2020 pour le titre 1.

Mise à jour des dates d’entrée en vigueur

En raison du nombre important de dossiers reçus et du délai de traitement nécessaire à l’attribution des codes individuels, une tolérance sera accordée entre les dates prévues par le décret ci-dessus et les nouvelles dates ci-dessous. Cette tolérance permettra la facturation et la prise en charge des dispositifs médicaux concernés avec l’un ou l’autre des deux codes LPP, génériques (actuels) ou identifiants individuels (à venir).

Les obligations réglementaires relatives aux dépôts de demande perdurent, les entreprises doivent donc impérativement avoir demandé un code aux dates indiquées dans le décret.

La coexistence des deux codes sera permise jusqu’aux dates suivantes :
- Pour les titres 3 et 5 : jusqu’au 1er janvier 2020
- Pour les titres 1, 2 et 4 : jusqu’au 1er avril 2020
- Pour les nomenclatures en cours de modifications (Optique médicale et Grand Appareillage Orthopédique) : jusqu’au 1er juillet 2020.

Au-delà de ces dates, la prise en charge sur les anciens codes ne sera plus possible. Il convient donc que chaque fabricant ait communiqué à ses distributeurs son code LPP d’identification individuelle.

Sources :

- L. 165-5-1 du Code de la sécurité sociale
- Décret d’application du L. 165-5-1 du CSS : Décret n° 2019-571 du 11 juin 2019 relatif à l’identification individuelle des produits et prestations inscrits par description générique sur la liste prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
- L’arrêté du 24 juin 2019 précisant, conformément à l’article R. 165-87 du code de la sécurité sociale, les modalités de détention du code d’identification individuelle des produits et prestations inscrits par description générique sur la liste prévue à l’article L. 165-1 du même code.

- Page d’information du site solidarites-sante.gouv.fr

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LAMDA SSR : Modalités

Ce dispositif LAMDA SSR est décrit dans l’Annexe 5 de la NOTICE TECHNIQUE n° ATIH 251-4-2019 du 22 mai 2019.

  1. Principe :

Les établissements SSR ont la possibilité de renvoyer leurs données d’activité chaque année via LAMDA. Cette transmission concerne :

  • l’activité d’hospitalisation complète et partielle des établissements des secteurs DAF et OQN ;
  • les actes et consultations externes (ACE) des établissements du secteur DAF.

La transmission de l’activité via LAMDA permet aux établissements de corriger certaines informations (médicales ou liées à la facturation) qui peuvent avoir un impact sur la valorisation d’une activité qui ne peut plus être transmise et donc valorisée par le circuit habituel.

  1. Modalités techniques :

La transmission LAMDA SSR est réalisée sur la plateforme e-PMSI.

Une nouvelle période propre à cette transmission est créée pour l’année N considérée : M999.

L’ouverture des transmissions sur la période LAMDA M999 de l’année N coïncide avec celle des transmissions M10 de l’année N+1.

 Un établissement ne peut plus réaliser de LAMDA SSR au titre de l’année N après l’arrêt des transmissions M12 de l’année N+1.

Les transmissions et validations LAMDA sur la période M999 de l’année N seront donc possibles lors des transmissions M10, M11 et M12 de l’année N+1.

Comme pour les autres transmissions, une validation établissement et ARS sont requises sur la plateforme e-PMSI.
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Chirurgie Bariatrique : fin de la prise en charge dérogatoire du by-pass en oméga

La CNAM a décidé de mettre fin à la prise en charge dérogatoire du by-pass en oméga instituée en Janvier 2019.

Seuls des actes de by-pass en Y (HFCF003 et HFCA001) seront désormais pris en charge par l’assurance maladie. Leurs libellés seront précisés prochainement dans la CCAM.

Cette décision intervient dans la suite de l’avis HAS du 11 septembre 2019 publié le 23 septembre 2019 : le « court-circuit gastrojéjunal avec by-pass en oméga » n’est pas une technique validée dans le traitement chirurgical de l’obésité sévère. A fortiori, il n’est pas une alternative au by-passe en Y et ne devrait pas être remboursé par l’Assurance Maladie.
Vous trouverez ci-joint le rapport HAS à https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-09/rapport_bypass_gastrique_en_omega_vd.pdf

La CNAM précise que pour ce qui concerne les avis favorables pour les actes de « by-pass en oméga » accordés par le service médical de l’assurance maladie avant la mise en place de ces mesures, et pour les chirurgies programmées et non encore réalisées, il convient d’informer le patient de cette situation nouvelle et d’effectuer une nouvelle demande d’accord préalable.

La CNAM souligne également que la date d’effet de ces nouvelles mesures est le 25 septembre 2019.

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Forfaits pathologies chroniques : MRC : notice technique ATIH

La notice technique n° ATIH-505-7-2019 informe les établissements de santé publics et privés des modalités de recueil et des modalités techniques de versement et facturation en 2019.

Cette notice vise à informer les établissements de santé des éléments permettant la mise en œuvre de la rémunération forfaitaire de la maladie rénale chronique stade 4 ou 5 pour l’année 2019 à partir du 1er octobre.

Elle est composée de trois annexes :
– L’annexe 1 décrit les éléments de contexte ;
– L’annexe 2 précise les modalités de financement, de versement et de facturation ;
– L’annexe 3 décrit les consignes, le format de recueil, le circuit d’information, et la transmission des données.

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Décret sur les forfaits « Pathologiques Chroniques »

Le décret portant sur les forfaits annuels des pathologies chroniques (MRC et Diabète) a été publié au JO.

La date de mise en œuvre pour la Maladie Rénale Chronique devrait être le  1er octobre et pour le diabète au début de l’année 2020.

Décret n° 2019-977 du 23 septembre 2019 relatif à la rémunération forfaitaire des établissements de santé pour certaines pathologies chroniques prévue par l’article L. 162-22-6-2 du code de la sécurité sociale.

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Premiers paiements au suivi pour les pathologies chroniques

C’est finalement courant octobre qu’interviendront les premiers paiements au suivi pour les pathologies chroniques, qui concernent dans un premier temps la prise en charge du diabète et de l’insuffisance rénale chronique (IRC) en établissements de santé. Cette annonce a été faite le 3 juillet dans un communiqué par le ministère des Solidarités et de la Santé à l’issue du comité de suivi de la réforme du financement du système de santé.

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Majorations des actes et consultations externes

Établissements de santé : des recettes supplémentaires grâce à la majoration des consultations spécialisées

Depuis juin 2019, les tarifs des actes et des consultations externes des hôpitaux et des cliniques sont majorés, ce qui n’avait pas été le cas depuis une quinzaine d’années. Ainsi, l’activité médicale des médecins spécialistes hospitaliers est revalorisée, ce qui permet également aux établissements de santé d’escompter des recettes supplémentaires.

A compter du 1er juillet 2019, les hôpitaux et les cliniques peuvent coder 4 nouvelles majorations aux tarifs de leurs consultations spécialisées :

  • la majoration MPC  de la consultation par un médecin spécialiste de 2€ (hors psychiatres, neuropsychiatres et neurologues) ou de 2,70€ (pour les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues)
  • la majoration du parcours de soins coordonné par un médecin cardiologue de 3,27€ = MCC
  • la majoration de la consultation par une sage-femme de 2€ (MSF)
  • la majoration de la consultation pour personnes âgées (code facturation MOP) de 5€.

Vous trouverez plus de détails dans une notice publiée sur le site du ministère de la santé.